こんにちは。未経験介護士のcandy（@candy08989116）です。
ここでは、僕が経験した事故報告を記事にしています。
実際に働いている人や、これから興味がある人は参考に見ていってもらえると幸いです。
今月で事故報告書５個目だよ…
落ち込むわ……
落ち込むことないさ！！
事故報告はあくまで、第一発見者がするだけで、
わかめ君には責任ないでしょ。
もし自分のミスがその中にあっても、またしないように全職員の共有として残しておくのはいいことだと思うよ。
未経験介護士が経験した【誤薬】
利用者さんの薬を間違えてしまいました。（同じテーブルの方）
事故当時は、全く別の利用者さんのことを考えていて、各介護士には担当があるんですが、その利用者さんの今後のことを考えていて、薬を間違えてしまいました。
当時、誤薬事故が数件起こっていたので、職員二名によるダブルチェック（配る前に、利用者さんの名前を読み上げて他職員に薬袋に書いている名前を確認する）をしていました。
ですが、僕は基本的にまじめですごく慎重な性格なので、チェックする人も大丈夫と思っていたようです。
そして、同テーブルの違う利用者さんの薬を渡す際に、
「あれ。この人渡してないのに。薬袋残ってる。さっき飲んだ人は違う人！？」
と気づきました。
すごく冷や汗が出ました。僕の施設では、看護師さんが常に常駐しているので、すぐに看護師さんに報告し、薬の成分を確認し、状態観察となりました。
薬に関しては、看護師さんが詳しいので当時は看護師さんが家族さんへと事故報告の電話をしてくださりました。
看護師さんも「出勤してきた時、違うこと考えてたでしょ。すぐにわかった」
とフォローをして下さりました。
また当時僕があまりにも落ち込んでいたので、他の職員が
「人間やからミスするもの。ロボットじゃないもん。次しなかったら大丈夫」
と言ってくれ、すごく心が救われました。
結果的に利用者さんには、何の影響もなく大丈夫でした。
それ以降は、このことを肝に銘じ、薬を配る際はダブルチェックと
利用者さんに配る直前に再度名前の確認と利用者さんの名前を呼んで確認するようにし、
今のところ再発はなく過ごせています。
新人の職員にも、命にかかわる薬もあるかもしれない。だから薬は慎重に！！と念押しをしています。
・個人的な対策は、ダブルチェックを前提に、配る直前にも再度名前の確認と利用者さんのが返答出来るのであれば、名前を呼んで確認！
未経験介護士が経験した【尻もち その1】
うちの施設では、赤外線センサーと起き上がりセンサーを使用しています。
赤外線センサーは、ホームセンター等で売っている防犯用のものを使用しています。
起き上がりセンサーは、ベットに設置出来、利用者さんが起き上がったときに、ナースコールが鳴るというものになっています。（設置面から、体重が離れるとなるようになっています）
どちらのセンサーも使用する利用者さんは、センサーを遠慮して呼ばない。自分で出来ると思って呼ばない。ナースコールの意味がわからない等
出来るだけ、利用者さんが安全に過ごして頂くために設置しています。
なので、センサーが鳴れば基本的にはすぐに様子を見に行くようにしています。
ですが、この事故はセンサーが鳴っていたにも関わらず起きてしまいました。
と言うのも、当時は僕と新人看護師さんとの夜勤。僕は利用者さんが寝る前のトイレ介助に手一杯で、基本的には、看護師さんが手が空くのでセンサーを見に行ってくれるのですが、新人さんだったので、そのことも気づかず、僕もセンサーを見に行くようにお願いしたらよかったのですが、見に行った時には、利用者さんがベット横で尻もちをついていました。
利用者さんいわく、ベットの近くの物置にある髭剃りを取ろうとして、ゆっくりと尻もちをついたとのこと。
外傷はなく、事なきを得たのですが、
次からはきちんと手が空いてる人に、見に行ってもらうように気を付けるようにしました。
この尻もちのように、センサーがついていればすぐに見に行くことで気づくことができるのですが、センサーがない利用者さんは居室に戻ってしまうと、こけたときには、自分でナースコールを押してもらうか、職員が見守りに行ったときに、気づく。もしくは、同じ部屋の利用者さんが助けを呼んでくれるしか、気づく方法がありません。
なので、利用者さんが今日は調子が悪そうだなと思ったら、細かく見回りいくや、いつもより介助を手厚くする、他の職員と協力して、気にしておくしか方法がないかもしれません。
・転倒が予想できそうな利用者さんは、特に注意して見ておくことや、他職員と情報を共有して、転倒を予防できるように気を付けましょう。
未経験介護士が経験した【尻もち その2】
これは目の前で起こった尻もちだったので、すぐに動くことが出来なくてすごく心残りでしした。
当時歩行付き添いの利用者さんがいました。
この時は、昼ご飯後だったので、利用者さんがどのくらいご飯を食べたのかを記入していました。
利用者さんがトイレに行くので、付き添っていたのですが、この時僕は、記入しているものを両手に持ったままでした。
トイレの前で尻もちをついてしまいました。目の前だったのですが、僕は両手に物を持っていたので、すぐに反応することが出来ず、尻もちをつくのを目の前でただ眺めていることしかできませんでした。
この利用者さんも外傷はなく、無事でした。
歩行付き添いなので、意味を考えるとすぐに助けれるようにしないといけなかったのに、両手がふさがっているとすぐに助けられませんよね。
今思えば、すごくアホなことをしていました。
それからは、歩行付き添いの利用者さんはすぐに手を出せるように、両手が空いた状態で 必ず付き添うようにしています。
それからは、付き添っている間に、尻もちや転倒をしたことはありません。
・歩行付き添い等、転倒が予想できる利用者さんはいつ転倒するかわかりません。いつでも支えるつもりで側にいましょう。
まとめ
事故報告書は、確かに落ち込みます。なんで防げなかったんだ。なんで気づかなかったんだ等
ですが、その事故があったので、他の事故は防げたかもしれません。
事故はどの施設でも必ず起こます。
だって、ワンツーマンで常についているわけではありません。
ついていたとしても防げないこともあると思います。
なので、自分を責めないでください。
同じ事故を起こさないための事故報告書でもあります。
名称がマイナスなイメージを起因させ、施設によれば、すごく怒られると聞いたことがあります。
「事故報告書」ではなく、「再発防止報告書」と思えば、イメージは変わるのではないでしょうか。
また同じミスをしないように、再発防止策をみんなで考えていければ利用者さんも職員も安心して過ごすことが出来るのでは、ないでしょうか。
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